Does cardiopulmonary resuscitation cause rib fractures in children? A systematic review

Abstract

Background

There is a diagnostic dilemma when a child presents with rib fractures after cardiopulmonary resuscitation (CPR) where child abuse is suspected as the cause of collapse. We have performed a systematic review to establish the evidence base for the following questions: (i) Does cardiopulmonary resuscitation cause rib fractures in children? (ii) If so, what are the frequency and characteristics of these fractures that may help to distinguish them from rib fractures caused by physical abuse?

Methods

We performed a literature search of original articles, references, textbooks, and conference abstracts, published in any language from 1950 to 1 October 2005. Articles were identified from ASSIA, Caredata, Medline, Ovid Medline in Process, ChildData, CINAHL, Embase, ISI Proceedings, SIGLE, Science Citation Index, Social Science Citation Index, and TRIP databases. We included all studies that addressed rib fractures and CPR in children less than 18 years, and excluded review articles, expert opinion, consensus guidelines, and studies that were significantly methodologically flawed on critical appraisal. Each study underwent two independent reviews (with a third review if there was disagreement). Each reviewer used standardized criteria for study definition, data extraction, and critical appraisal, to determine the quality of the study and to establish if it met the inclusion criteria of this systematic review.

Findings

Of the 427 studies reviewed, 6 were included: 1 case control, 4 cross-sectional, and 1 case series. These represent data on 923 children who underwent CPR. Three children sustained rib fractures as a result of resuscitation; all three of these had fractures that were anterior (two mid-clavicular and one costo-chondral). We did not find any child in the literature who had a posterior rib fracture due to CPR. Resuscitation was performed variably by both medical and non-medical personnel.

Conclusion

Rib fractures after cardiopulmonary resuscitation are rare. When they do occur, they are anterior and may be multiple. As the studies performed to date did not use the most sensitive techniques for detecting rib fractures, further prospective studies of children would be valuable to provide additional clarification on this question.

Résumé

Contexte

Il existe une interrogation diagnostique quand un enfant présente des fractures de côtes aprés une resuscitation cardio-pulmonaire (RCP) et si une maltraitance infantile est suspectée d’être la cause du collapsus. Nous avons effectué une revue systématique pour établir une base de preuve pour les questions suivantes: (1) La resuscitation cardio-pulmonaire provoque-t’elle des fractures de côtes chez les enfants? (2) Si c’est le cas, quelles sont la fréquence et les caractéristiques de ces fractures qui pourraient aider à les distinguer des fractures de côtes provoquées par une maltraitance physique?

Méthodes

Nous avons réalisé une recherche dans la littérature d’articles originaux, de références, de manuels, et de résumés de conférences, publiés dans toutes les langues de 1950 au 1er octobre 2005. Des articles ont été découverts dans ASSIA, Caredata, Medline, Ovid Medline in process, ChildData, CINAHL, Embase, ISI Proceedings, SIGLE, Science Citation Index, Social Science Citation index, et les bases de données TRIP. Nous avons inclu toutes les etudes qui abordaient les fractures de côtes et une RCP chez des enfants de moins de 18 ans, et exclu les articles de revue, les opinions d’experts, les consensus de conduites à tenir, et les études qui, de façon significative étaient systématiquement accompagnées d’une appréciation critique. Chaque étude a été soumise à deux enquêtes indépendantes (avec une troisième en cas de désaccord). Chaque enquêteur a utilisé des critères standardisés pour la définition de l’étude, la prise en compte des données, et l’appréciation critique, pour déterminer la qualité de l’étude et décider si elle correspondait aux critères d’inclusion de cette revue systématique.

Constatations

Sur les 427 études passées en revue, 6 ont été inclues: 1 étude contrôle, 4 études de références croisées, et une sur des séries. Elles comportent les observations de 923 enfants qui ont subi une RCP. Trois enfants ont subi des fractures de côtes suite à une resuscitation; tous les 3 avaient des fractures qui étaient antérieures (2 medio-claviculaires, et une chondro-costale). Dans la littérature nous n’avons trouvé aucun enfant qui avait une fracture costale postérieure secondaire à une RCP. Les resuscitations avaient été réalisées à la fois par du personnel medical et non médical.

Conclusion

Les fractures de côtes aprés resuscitation cardio-pulmonaire sont rares. Quand elles surviennent, elles sont antérieures et peuvent être multiples. Comme les études anciennes n’ont pas utilisé les techniques les plus sensibles pour la détection de fractures de côtes, d’autres etudes prospectives d’enfants seraient intéressantes pour fournir une clarification supplémentaire sur ce sujet.

Resumen

Planteamiento del problema

Existe un dilema diagnóstico cuando un niño presenta fracturas de las costillas después de una resucitación cardiopulmonar (CPR) cuando se sospecha que la causa del colapso fue abuso contra el niño. Hemos realizado una revisión sistemática para establecer la base de evidencia para responder a las siguientes preguntas: (1) ¿Puede la resucitación cardiopulmonar ocasionar fracturas en las costillas en los niños? (2) Si es así, ¿Cuáles son las frecuencias y las características de esas fracturas que pueden ayudar a distinguirlas de las fracturas ocasionadas por el abuso físico?

Métodos

Realizamos una revisión de artículos originales, referencias, libros de texto y resúmenes de conferencias, publicados en cualquier idioma desde 1950 hasta Octubre 1ro., 2005. Los artículos se identificaron de ASSIA, Caredata, Medline, Ovid Medline en Proceso, ChildData, CINAHL, Embase, ISI Procedimientos, SIGLE, Indice de Citas Científicas, Indice de Citas de Ciencia Social, y base de datos de TRIP. Incluímos todos los estudios que enfocaban las fracturas de costillas y el CPR en niños menores de 18 años, y excluímos revisión de artículos, opiniones de expertos, líneas de consenso y estudios que fueran considerados por la evaluación crítica como significativamente inadecuados metodológicamente. Cada estudio pasó por dos revisiones independientes (con una tercera revisión si hay desacuerdo). Cada evaluador utilizó un criterio estandarizado para estudiar la definición, recogida de los datos, y evaluación crítica, para determinar la calidad del estudio y para establecer si responde a los criterios de inclusión de esta revisión sistemática.

Hallazgos

De los 427 estudios revisados, 6 fueron incluidos: 1 control de caso, 4 estudios transversales y 1 caso de serie. Estos representan datos de 923 niños que fueron sometidos a CPR. Tres niños sufrieron fracturas de las costillas como resultado de la resucitación; los tres tenían fracturas que aparecieron anteriormente (2 clavícula media y 1 costo-condrial). No encontramos niños en la literatura que presentaran una fractura de costilla posterior debido al CPR. La resucitación fue implementada tanto por personal médico como no médico.

Conclusión

Las fracturas de costilla después de resucitación caardiopulmonar (CPR) son raras. Cuando ocurren, son anteriores y pueden ser múltiples. Como los estudios realizados a la fecha no utilizaron las técnicas más sensibles para detectar las fracturas de costillas, sería valioso realizar más estudios prospectivos de niños para obtener clarificaciones valiosas sobre este tema.